腰椎间盘突出症鉴别诊断

腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。

一、腰椎管狭窄症
腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。

间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。可表现为疼痛、麻木和胀痛。而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。

脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。

病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。

二、腰椎肿瘤

腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。

所以我们在诊断椎间盘突出的时候，一定要注意鉴别。要注意影像学的利用和综合信号的一些问题。肿瘤症状体征往往不特异，所以我们一定要提高警惕。当合并椎间盘病变时，既有肿瘤又有椎间盘病变，怎么办？我们应优先去治疗肿瘤，而不是椎间盘病变。病人可以同时患几种疾病。我们要注意合并病的诊断，临床思维不要太窄，一病障目，不见其他。这是我们在鉴别诊断中容易漏诊和误诊的主要原因。

三、腰椎结核

腰椎结核同样表现为腰疼，呈现良性特点。腰椎结核是一种慢性炎症性的消耗性疾病，不是恶性疾病。腰疼的特点是休息轻，白天重，晚上轻，活动以后加重。但是结核的病人可以有结核中毒的症状，病人可以有低热、有盗汗、有无力。往往病人有结核病史。拍腰椎的正侧位片，往往会发现椎间隙的狭窄和消失。CT上可以发现有骨质的破坏；核磁可以明确神经受压范围和炎症的范围。CT显示除了有椎体破坏，有时候还有巨大的腰大肌脓肿，这是结核特征性的表现。

内脏也可以造成腰疼。由于内脏病变是根本的病变。腰背痛是一种牵扯痛，而腰背部并不是病变的部位。内脏疾病导致腰背痛特点是疼痛部位弥漫，部位不清楚，痛无定处，病人不能指出疼痛的部位，局部无压痛，无叩击痛。另外，对于内脏疾病的病人来，不但没叩击痛，叩击以后反而舒服，这就是内脏性腰背痛的临床特点。

临床上最常见的情况，就是男性常见的前列腺炎，而女性常见的是腹腔炎，其他如附件炎、盆腔炎、宫颈炎等。它引起的腰骶痛、腰背痛疼痛范围比较弥漫。前列腺腰背痛的特点是腰骶部和会阴部酸胀不适，但是腰椎活动不受限，没有压痛点，与性活动有关。女性的附件炎腰背痛特点是痛无定处，这种疼痛不是太厉害，但是是隐痛、胀痛为主，与例假、与月经有关。病人来例假以后可能疼痛加重，受凉以后疼痛加重。下腹部往往有深压痛。问一问病史可能有白带的异常，也可能有增多，或者有异味。临床常见的情况是，病人既有内脏疾病，又有腰背痛，就是既有腰间盘突出，又有可能合并附件炎或前列腺炎。病人表现症状比较重，疼痛既有内脏特点，又有腰背痛的特点。应先治疗内脏疾病，治疗以后，腰背疼痛往往也减轻。所以有时候需要和其他学科进行沟通和会诊。

五、其他

1. 带状疱疹

带状疱疹具有嗜神经性，容易沿着神经产生一些剧烈的疼痛。有问题在检查病人的时候，并不脱衣服，没看见疱疹，容易按椎间盘突出来处理；从而导致误诊。有时病人在疼的时候，还没有出疹子，因而往往被忽略，或者被诊断为椎间盘突出，甚至其他疾病。所以我们一定要提高警惕，要注意有没有带状疱疹。

2. 股骨头坏死

股骨头坏死的病人容易出现下肢痛，下肢痛往往集中在髋关节，有时候还可以有膝关节症状。做检查的时候，腰部往往症状不明显，但是髋关节的刺激症是阳性，下肢多没有麻木症状。腰椎的平片，再加骨盆片，能够发现明显问题。

临床上对于单纯的股骨头坏死和腰间盘突出鉴别并不太困难，困难的是股骨头坏死合并椎间盘突出，这种情况少见，但是也能见到。而股骨头坏死误诊为椎间盘突出，这在临床上是常见的。但是腰间盘突出误诊为股骨头坏死的却少见。临床上椎间盘突出合并骨性关节炎，对于老年人比较多，既有髋关节症状，又有腰椎症状。拍骨盆片可以和股骨头坏死进行鉴别。

对于腰椎的病人，我们在查体的时候要常规检查下髋关节的刺激症，注意区别是关节症状，还是神经根症状，主要疼痛的部位。小腿外侧麻木多半是腰间盘突出。拍骨盆正位片，对于鉴别诊断骨头坏死或骨性关节炎，有至关重要的意义。

3.梨状肌综合症

梨状肌综合症是梨状肌痉挛压迫坐骨神经引起的坐骨神经痛。疼痛的症状特点是范围比较大，它所导致的坐骨神经痛和腰间盘突出引起的坐骨神经痛相比，范围更大，不是神经根性分布，是干性分布。另外疼痛非常剧烈，往往难以忍受，病人没有腰疼，臀部疼痛剧烈。直腿抬高试验有时候也是阳性，它也沿着坐骨神经放射。但是梨状肌部位有明显的压痛，梨状肌紧张试验阳性。如果在梨状肌部位做一下阻滞，病人往往很快就缓解症状，而这种病人往往没有腰疼，这是梨状肌综合症的特点。