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腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，多因腰椎间盘发生退行性变，在外力作用下，使纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根，而引起的以腰痛及下肢放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。是临床常见的腰腿痛疾患之一。多发生在20～40岁的青壮年，男多于女。其发病部位以腰4～5之间为最多，腰5～骶l之间次之，腰3～4较少。
【病因病理】 相连两个椎体之间有椎间盘连接，构成脊椎骨的负重关节，为脊柱活动的枢纽。每个椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成，有稳定脊柱，缓冲震荡等作用。随着年龄的增长以及不断遭受挤压、牵引和扭转等外力作用，使椎间盘逐渐发生退化，髓核含水量逐渐减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松驰，或产生裂隙，这是造成腰椎间盘突出症的内因。在外力的作用下，如弯腰提取重物时，椎间盘后部压力增加，容易发生纤维环破裂和髓核向后外侧突出。少数患者腰部着凉后，引起肌肉张力增高，导致椎问盘内压升高，也可促使已有退行性变的椎间盘突出。《诸病源候论·腰脚疼痛候》说：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚．．．．虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”可见外伤及风寒湿邪是导致椎间盘突出的外因。椎间盘突出症之所以易于发生在腰部，是由于腰椎间盘的负重量及活动度较胸椎为大，腰4～5及腰5～骶1之间，是全身应力的中点，负重及活动度更大，故最易发生腰椎间盘突出症。突向椎管内的髓核或纤维环裂片，若未压迫神经根而只有后纵韧带刺激时，以腰痛为主。若突破后纵韧带压迫神经根时，则以腿痛为主。
腰椎间盘突出的病理形态与治疗方法的选择有密切关系。由于椎间盘突出的形式多样化，各家的分型方法很多，都各有根据和侧重面，从临床实践、病理变化及CT、MRI的发现，可作如下分型。 一、膨出型 椎间盘退行性变，纤维环变性松驰、变软、变薄，向四周呈均匀性膨出但仍完整者，称椎间盘膨出。此型病人可有腰部疼痛不适，多无放射性下肢疼，此型无需手术治疗。 二、凸起型 纤维环内层破裂但表层完整，因髓核压力高而局限性凸起，凸起物光滑呈半球型。经牵引、推拿、休息后，可变平缩小，绝大多数病例可经非手术疗法而治愈。 三、破裂型 纤维环已破裂，突出的髓核及纤维环仅有后纵韧带扩张部或纤维膜遮覆，突出物多不规则，有时呈菜花样或碎片。病程长者，突出物易与周围组织粘连。突出物大症状严重者，常需手术治疗。 四、游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出的位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下的感觉运动丧失。此型较少见，常需手术治疗。 五、Schnlod结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两项临床上极少见，仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术治疗。
【临床表现】 一、症状 腰痛伴坐骨神经痛是腰椎间盘突出的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，在腰椎4～5、腰椎5～骶椎1、或腰椎3～4棘突间有局限性深压痛，并向患侧下肢放射，坐骨神经痛常为单侧，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。若椎间盘突出较大或位于椎管中央时，可为双侧疼痛、咳嗽、喷嚏、用力排便时，均可使神经根更加紧张而加重症状，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，屈髋、屈膝卧床休息时疼痛减轻。疼痛多数为间歇性，少数为持续性。间歇性疼痛经休息，特别是卧床后可明显减轻，但容易在轻微损伤后复发。病程长者，其下肢放射部位感觉麻木。 二、体征 1．腰部畸形 发病时，腰部僵硬，病人可有功能性脊柱侧弯，腰椎生理前凸减小或消失，病者为了防止神经根的刺激，而用改变体位来放松神经根，这是一种保护性反应。脊椎侧弯可以向患侧，也可向健侧。当椎间盘突出物在受压神经根的内下方时，则脊柱侧弯向患侧，可使受压神经根得到缓解；椎间盘突出物在受压神经根的外上方时，则脊柱侧弯向患侧)。前屈明显受限，后伸受限较少。 2．压痛、下肢放射痛 压痛点的位置有定位意义。若在某腰椎间隙棘突旁有深在压痛，并引起或加剧下肢放射痛，即证明该椎间隙是腰椎间盘突出的部位，在患侧臀上神经处、腘窝部或承山穴处都可有压痛。若俯卧位检查局部压痛不明显时，病人可取站立位后伸，并向患侧弯曲，使腰背肌松驰，再压棘突旁，如系椎间盘突出，可产生强烈窜痛，直至足跟。 3．皮肤感觉异常 患肢的皮肤感觉异常对椎间盘突出定位亦有意义。 4．伸拇肌力试验伸拇肌力减弱，表明腰5神经根受压。 5．腱反射减弱或消失如腰4神经根受压，可出现膝反射减弱或消失；腰5神经根受压，常有胫后肌腱反射改变；骶1神经根受压，则常见跟腱反射减弱或消失。 6．直腿抬高试验阳性 患者仰卧，两下肢放平。先抬高健侧，记录能抬高的最高高度。正常时往往可抬高700以上，方感下肢后方紧张。直腿抬高达不到健侧高度即感窜痛为腰椎间盘突出。若将足踝背伸，疼痛加重，称为踝背屈加强试验阳性。若健侧抬高而疼痛发生于患侧，表明椎间盘突出很大或位于神经根的内下侧，即为腋下型；若健侧抬高而患侧不出现疼痛，表明椎间盘突出位于神经根的外上侧，即为肩上型。 7．股神经牵拉试验阳性 病人俯卧，膝处于微屈位，后伸髋关节，病人感到疼痛窜向大腿前方，即为阳性，说明腰4神经受到刺激，可能为腰3～4间有椎间盘后突。 一、X线摄片检查 应常规拍摄X线正侧位片。正位片可显示腰椎侧凸，侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，病变的椎间隙可能变窄，相邻椎体边缘有骨赘增生。X线检查对腰椎间盘突出症的诊断只作参考，其重要性在于排除腰椎其他病变，如结核、肿瘤、骨折、腰骶先天性畸形等。 二、脊髓造影检查 具体方法有：①髓核造影。此法操作比较复杂，患者痛苦较大，故宜慎重考虑。②蛛网膜下腔造影。是鉴别椎管内病变性质的重要方法，此法诊断腰椎间盘突出的准确率约为70％左右。③硬膜外造影。将有机碘造影剂3ml连续注入腰部硬膜外腔，照片观察造影剂的分布情况，以判断有无突出及其位置。④硬膜外静脉造影。通过股静脉插管到腰部，注入造影剂以显示脊髓和椎间孔处静脉，分析静脉影像的形态和位置变化来诊断椎间孔附近占位性病变。 三、肌电图检查 通过测定不同节段神经根所支配肌肉的肌电图，根据异常肌电位分布的范围，判定受损的神经根。再由神经根和椎间孔的关系推断神经受压的部位。故对腰椎间盘突出的诊具有一定的意义。 四、CT检查可显示腰椎间盘突出的部位、大小、方向等，以及神经根、硬膜囊受压移位的形象。同时还可以显示椎板及黄韧带增厚、小关节增生退变、椎管及侧隐窝狭窄等情况。对本病的诊断有较大的价值。 五、MRI检查是一种无损伤性可以取得三维影像的检查方法。它能较CT更清晰，全面地观察到突出的髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。但MRI的断层间隔大，不如CT检查精细。 【诊断】 一、辨病要点 根据病史、症状和体征，以及X线照片，对多数腰椎间盘突出症可作出正确诊断和病变定位。 诊断的依据是： 1.患者腰痛伴有一侧放射性坐骨神经痛，症状时轻时重； 2.下腰棘突旁压痛伴有放射痛； 3.脊柱姿态改变(腰椎侧突)和不对称性运动受限（腰椎前屈受限明显）； 4.直腿抬高试验和加强试验阳性； 5.患侧下腰部腰5或骶1根性感觉、肌力和反射异常。 6.X线造影、CT、MRI等检查，有助于确定病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状的部位等。 二、辨证要点 1.风寒夹湿证 腰腿冷痛重着、渐渐加重，转侧不利，静卧痛不减，畏风恶寒、肢体发凉，阴雨天疼痛加重。舌质淡、苔白或腻，脉沉紧或濡缓。 2.湿热阻络证 腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。 3.气滞血瘀证 腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。 4.肝肾亏虚证 腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者面色咣白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠无力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 【鉴别诊断】 一、急性腰扭伤 有明显的外伤史、病程短。局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后，常使疼痛减轻或消失。一般无放射性坐骨神经痛症状。 二、腰椎结核 少数病人亦有腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出症相混淆。但腰椎结核有结核病史，低热、盗汗、消瘦、乏力、红细胞沉降率增快，往往患部附近有寒性脓肿或瘘管。X线片可见椎间隙变窄，椎体有破坏。 三、腰椎管狭窄症 亦有腰腿痛，但有典型的间歇性跛行，卧床休息后一般症状可明显减轻或完全消失，后伸时腰腿痛加重。如为原发型者X线检查可以帮助鉴别。属继发型者，病因复杂。腰椎间盘突出也是造成椎管狭窄的一种常见因素，鉴别时除根据症状体征外，必要时还应做椎管X线造影、CT或MRI检查。 四、腰椎骨质增生 又叫做腰椎骨关节病、肥大性脊椎炎，是椎体边缘及关节软骨的退行性变。患者年龄多在50岁以后，慢性发作逐渐加剧，腰腿酸痛、劳累或阴雨天加重，晨起腰板硬，活动后稍减轻，腰部活动受限，有时伴有坐骨神经痛，腰部压痛点不集中，直腿抬高试验阴性、腱反射无变化。x线片显示椎间隙变窄，且椎体前、后缘有增生。 五、梨状肌损伤综合征 本病腰部无症状和体征，主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经，或由坐骨神经在解剖学上的变异而引起，疼痛一般由臀部开始，梨状肌体表投影范围有压痛，做梨状肌紧张试验时常有明显阳性体征。 |
